Como hacer un informe psicologico

Redactar un dictamen psicológico es un proceso complejo, que requiere no solo del conocimiento de instrumentos y técnicas de evaluación, sino también, de habilidades de escritura para contestar los objetivos que persigue el dictamen solicitado.

Redacción de investigaciones psicológicas

En un informe de investigación suele haber 9 secciones.

A continuación veremos en detalle cada una de ellas

1-Introducción y objetivo de la evaluación

Desgraciadamente, muchas derivaciones o consultas hacen preguntas que las pruebas no pueden responder (o bien no hacen ninguna pregunta).  Por eso, utilice esta sección para presentar brevemente al paciente y el problema.

En este apartado se explica el motivo del estudio y el comentario debe formar un «resumen» que incluye un resumen del objetivo de la evaluación.

Utilice esta sección para indicar a su lector los temas que abordará en el cuerpo del informe. Asi, el lector sabra sobre qué temas centrarse y podrá ir formando sus propias impresiones mientras lee.

• Por ejemplo: «El propósito de la evaluación actual era detectar evidencias de psicosis y aclarar la naturaleza del trastorno depresivo subyacente».

Esto facilita al lector su lectura, de modo que no llegará al final del informe y tendrá que volver a pensar para decidir si sus conclusiones están respaldadas por los datos.

En lugar de «Motivo de la evaluación», la primera sección del informe se debería llamar «objetivo de la evaluación». Esto le da mucha más flexibilidad.  Si utiliza «Motivo de la evaluación», prácticamente tiene que copiar lo que diga la consulta.

Por último, si la evaluación tarda más de 5 días en completarse, debe poner una nota de progreso en la ficha del paciente con los resultados preliminares de las pruebas.

• Por ejemplo, podría concluir la sección «PROPÓSITO DE LA EVALUACIÓN» de su informe con la siguiente frase: «Los resultados preliminares se incluyeron en las notas de evolución del paciente el 13 de septiembre de 2020. El presente informe complementará y ampliará esos resultados preliminares».

2-Procedimiento de evaluación

Describa las pruebas y los test utilizados, así como los cuestionarios que haya empleado.

Se trata de una guía paso a paso de cómo se llevó a cabo el estudio, es decir: que, cuándo, dónde y cómo.

• ¿Qué técnica de muestreo se ha utilizado?
• ¿Cuando fue la evaluación?
• ¿donde se realizo?
• ¿Como se evaluó?

Refiérase a esta sección como «Procedimiento de evaluación» en lugar de «Técnicas administradas». Esto le permite incluir el examen del estado mental y la entrevista clínica como dos de sus procedimientos.

Esto también ayuda a comunicar a las fuentes de derivación que usted hace algo más que administrar algunas pruebas y copiar declaraciones interpretativas de un manual. Les hace saber que su evaluación es una integración profesional de información procedente de diversas fuentes.

Ejemplo:

• Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III)
• Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2 (MMPI-2)
• Examen del estado mental
• Revisión de la evaluación psicológica previa
• Revisión de los registros médicos anteriores
• Entrevista clínica

Asegúrese de anotar también quién hizo las pruebas y cuánto tiempo le llevó. Estas cuestiones son importantes si el caso llega a los tribunales.

• Por ejemplo: «Este paciente participó en 3 horas de pruebas y en una entrevista diagnóstica de 1 hora  de diagnóstico. Las pruebas fueron administradas por el Lic. Juan Rodriguez, e interpretadas por Maria Rosa Perez.

3-Datos del entrevistado

Describa los participantes, el número de sesiones y las fechas de las mismas.

• ¿Quién es la persona evaluada? – Edad/estado socioeconómico, sexo, etc.
• ¿Detalles de los participantes q? ¿Tienen determinadas características?
• ¿Se mantendrán los datos confidenciales? Explique cómo se asegurará de que todos los datos personales sean confidenciales.

Puede agregar una «imagen demográfica» concisa del paciente.

• Por ejemplo: «Este es el tercer ingreso de esta mujer blanca, soltera, de 32 años, con 13 años de educación formal y empleada como esteticista. Fue ingresada debido a síntomas de depresión mayor con posibles rasgos psicóticos».

4-Consentimiento del participante

Un participante no está obligado a participar en el estudio, por eso se debe explicar antes de comenzar el examen a la persona su derecho a retirarse.

En relación a esto, es conveniente que el participante firme su consentimiento y luego se dedique un apartado, párrafo o renglón del informe para mencionarlo, por ejemplo:

• ¿Da su consentimiento para que sus datos se utilicen en este estudio y se conserven para su uso en otros estudios? SÍ/NO
• ¿Comprende que no es necesario que participe en el estudio y que puede; retirar su participación en cualquier momento sin motivo ni perjuicio? SÍ/NO

La firma del consentimiento del participante podra adjuntarse o no al informe, pero deberera quedar en poder del psicologo.

5-Información de antecedentes

En esta sección presente párrafos que traten sobre cuestiones familiares, sociales, legales, médicas, de salud mental de la familia, etc., si es necesario.

Incluya sólo aquellos temas que sean relevantes para las «preguntas» planteadas en «objetivo de la evaluación».

Los detalles excesivos e innecesarios distraerán al lector del caso que está tratando de construir en apoyo de sus conclusiones.

Siempre que sea posible, mantenga un orden cronologico al presentar la información de fondo.

A continuación, en caso de exitir, describa los antecedentes de abuso de sustancias/problemas mentales del paciente y la atención de salud mental en orden cronologico.

En la medida de lo posible, proporcione suficientes detalles de los esfuerzos de intervención anteriores para aclarar lo que se intentó y si tuvo éxito. El objetivo de esto es promover la repetición de los éxitos anteriores y/o evitar la duplicación de los fracasos del tratamiento anterior.

Además, asegúrese de describir el comportamiento del paciente y su nivel de funcionamiento adaptativo edurante las intervenciones anteriores. Estos detalles ayudarán a que el equipo de tratamiento se haga una idea del «nivel objetivo» de funcionamiento adaptativo al que hay que aspirar en la intervención actual.

Siga con un párrafo que describa el inicio y el desarrollo de la enfermedad/exacerbación actual. Deje que el lector se haga una idea de cómo se compara la admisión actual con las admisiones anteriores y qué eventos específicos precipitaron la admisión actual.

Termine esta sección con un breve párrafo que resuma las observaciones del personal, el comportamiento del paciente, el nivel de motivación, etc. durante el ingreso o admision actual.

Tenga en cuenta que las observaciones objetivas del personal profesional son una de sus mejores fuentes de datos.

Concluya con una frase indicando la medicación que se está tomando en el momento de la prueba.

6-Impresión clinica (presentación del entrevistado)

Céntrese en sus observaciones e impresiones. Esta sección del informe debe centrarse en su evaluación objetiva.

Evite citar la opinión del paciente sobre su propio estado de ánimo, afecto, etc.

También es mejor evitar mezclar información de fondo o de pruebas con esta sección.

Una descripción típica para un paciente «normal» podría decir:

• La impresión general de la persona revela un individuo alerta y atento que no mostró evidencia de distracción excesiva y siguió bien la conversación.
• El paciente estaba vestido y arreglado de manera informal.
• La orientación estaba intacta en cuanto a persona, tiempo y lugar.
• El contacto visual era apropiado.
• No había ninguna anormalidad en la marcha, la postura o la conducta.
• Las funciones del habla eran apropiadas en cuanto a ritmo, volumen, prosodia y fluidez, sin evidencia de errores parafásicos.
• El vocabulario y la gramática sugerían un funcionamiento intelectual dentro de la media.
• La actitud del paciente fue abierta y cooperativa.
• Su estado de ánimo era eutímico.
• El afecto era apropiado al contenido verbal y mostraba una amplia gama.
• Las funciones de la memoria estaban intactas con respecto al recuerdo inmediato y remoto de eventos e información factual.
• Su proceso de pensamiento estaba intacto, orientado a objetivos y bien organizado.
• El contenido del pensamiento no revelaba evidencia de delirios, paranoia o ideación suicida/homicida.
• No había evidencias de trastornos perceptivos.
• Su nivel de perspicacia personal parecía ser bueno, como se evidenció por la capacidad de declarar su diagnóstico actual y por la capacidad de identificar los factores de estrés específicos que precipitaron la exacerbación actual.
• El juicio social parecía bueno, como lo demuestran las interacciones apropiadas con el personal y otros pacientes en la sala y los esfuerzos de cooperación para lograr los objetivos de tratamiento requeridos para el alta.

7- Resultados de la evaluación

Existen varios «modelos» para redactar los informes de las pruebas.

Para la mayoría de las evaluaciones psicologicas se recomienda el modelo de prueba de hipótesis. En este modelo los resultados se centran en las posibles respuestas a la(s) pregunta(s) de referencia.

La idea es presentar una hipótesis en la sección «objetivo de la evaluación» y, a continuación, presentar los datos de forma sistemática para rsponder, apoyar o refutar la hipótesis mencionada en el «objetivo de la evaluación».

En párrafos separados de esta sección (Resultados de la evaluación) se abordan cuestiones teóricas/conceptuales integrando los datos de la historia clínica, el examen del estado mental y las observaciones conductuales con los datos de todas las pruebas.

Las pruebas específicas solo se mencionan por su nombre y rara vez se revelan datos o puntajes brutos.

• Por ejemplo, «la información de la escala 2 del MMPI-2 puede respaldarse con los datos interpretativos de la escala de distimia del MCMI-III».

La fuerza de este modelo radica en su eficacia y en su concisión a la hora de centrarse en el problema de referencia. El lector no se distrae con detalles no relacionados. La principal debilidad del modelo es que no se informa parte de la información obtenida, que bien no está relacionada con el «objetivo de la evaluación» debera conservarse ya que podría ser potencialmente útil para otras personas: abogados, jueces o el mismo cliente.

Por todo esto, evite en esta seccion todos los datos brutos y los cálculos.

Si asi lo desea, puede incluir todos los datos en el apéndice.

• Por ejemplo, puede dedicar un apartado en el apendice a describir:
  • medidas de tendencia central y de dispersión.
  • Tablas de resumen, que podran estar etiquetadas y referidas, por ejemplo, «La tabla uno muestra que…»
  • Las representaciones gráficas cuyos datos podrian estar etiquetados y referidos, por ejemplo, «En la figura 1 se observa que…»
  • Dtos estadísticos de resumen, que pueden incluir un análisis de los resultados de cualquier prueba inferencial, incluidos los valores observados, cómo se relacionan con el valor crítico de la tabla, el nivel de significación, etc

8- Conclusiones, resumen o recomendaciones

Comience respondiendo específicamente a las preguntas que planteó en los «objetivos de la evaluación».

Parece una repetición de la sección de resultados, pero aquí hay que exponer lo que se ha encontrado en términos de psicología y no en términos estadísticos, en particular relacionar los resultados con las hipótesis u objetivos de la evaluación.

A continuación, elabore todo lo que sea necesario para presentar su conceptualización del caso.

La conclusion  resume lo que se ha encontrado y se evalúan las implicaciones del estudio y las conclusiones que se pueden extraer de él.

Está bien incluir las impresiones diagnósticas del DSM, pero su resumen de la composición psicológica del paciente es mucho más importante.

Si incluye las etiquetas del DSM, asegúrese de que ha proporcionado suficientes detalles en el cuerpo del informe para apoyar los criterios de diagnóstico descritos en el DSM.

Cualquier recomendación de tratamiento también puede ir aquí. Por ejemplo:

• «Los resultados de la evaluación psicológica revelan una larga historia de abuso de alcohol y un trastorno psicótico caracterizado principalmente por la alteración del contenido del pensamiento, con una relativa integridad del proceso de pensamiento y sin indicación clara de alteración perceptiva».
• «La presentación clínica actual parece representar una exacerbación aguda de un trastorno psicótico crónico que tuvo su inicio hace aproximadamente 8 años».
• «En la actualidad, el Sr. Perez parece seguir extremadamente angustiado, ansioso, paranoico y delirante, a pesar de los informes de sí mismo que indican lo contrario».
• «Carece de la suficiente capacidad/motivación para depender de apoyos externos y carece de la suficiente perspicacia personal para afrontar la situación de forma independiente en la actualidad».
• «El paciente parece estar tratando de hacer frente a su enfermedad utilizando una actitud de extrema vigilancia y retraimiento».
• «Durante los últimos meses no ha mostrado signos de ideación agresiva y no se cree que sea un riesgo físico para sí mismo o para otros en la actualidad».
• «Se recomienda continuar con los esfuerzos para establecer una relación de confianza con este paciente, con el fin de ayudarle a cultivar un patrón de afrontamiento/defensa más adaptativo».
• «La terapia individual será más productiva que las intervenciones de grupo».
• «Una vez que se haya relajado su actitud de guardia, probablemente será beneficioso explorar los problemas psicosociales presentes en el momento en que el Sr. Perez perdió su trabajo, ya que estos parecen haber precipitado parcialmente la actual exacerbación psicótica. Además, el paciente se beneficiará si se le anima a explorar la importancia social y adaptativa de su historial de abuso de sustancias».

Todos los estudios tienen fallos, por lo que se pueden comentar las limitaciones del estudio, junto con sugerencias sobre cómo podría mejorarse si se repitiera.

Si su hipótesis era de una manera y sus resultados han ido en la dirección opuesta, debe indicarlo. Si tiene otros resultados que comunicar, aparte de los relacionados con las hipótesis, también puede incluirlos.

Ademas, se pueden mencionar sugerencias para estudios alternativos o futuras investigaciones.

9- Referencias (Harvard Referencing):

Revisa tu informe e incluye una referencia de cada cita mencionada.

Las referencias deben contener detalles de toda la investigación cubierta en un informe psicológico. No basta con enumerar los libros utilizados.

Una referencia debe incluir: el nombre del investigador, la fecha de publicación de la investigación, el título del libro/revista, dónde se publicó el libro (o en qué revista se publicó el artículo), el número de edición del libro/volumen del artículo de la revista, los números de página utilizados.

• Por ejemplo : Paivio, A., Madigan, S.A. (1970). Noun imagery and frequency in paired-associate and free learning recall. Canadian Journal of Psychology. 24, pp353-361.

Otra regla importante: Asegúrese de que las referencias están colocadas en orden alfabético.